Full Text

Введение Перегрузочная метатарзалгия - это патологическое состояние, связанное с нарушением биомеханики опоры и переката стопы, проявляющееся нарушением нормального равномерного распределения давления на подошвенную поверхность стопы и пальцы и выражающееся появлением участков гиперкератоза и болевым синдромом. При этом боль возникает при избыточном давлении на головки 2-4 плюсневых костей в результате деформации стопы и нарушения ее биомеханики [15]. Часто боль локализуется на подошвенной поверхности в области головок плюсневых костей и возникает вследствие механических воздействий либо как результат предшествующих оперативных вмешательств на стопе, повлекших за собой нарушение правильного взаиморасположения анатомо-функциональных элементов. На данный момент не существует единого мнения о распространенности данного заболевания. Однако метатарзалгия не является редким заболеванием и встречается от 9,6 до 11,6% среди европейского населения в возрасте от 10 до 75 лет [8]. В 84,4% случаев метатарзалгии обусловлены биомеханическими причинами [16]. В основе перегрузочной метатарзалгии лежит дисфункция переднего отдела стопы [7], вызванная неравномерным распределением нагрузки на этот отдел вследствие анатомических особенностей и биомеханических изменений различной этиологии. В зарубежных работах последних лет диагностике, патогенезу и лечению метатарзалгии уделяется повышенное внимание [19], чего нельзя сказать об отечественных работах, где этот вопрос только начинает изучаться [3]. Несмотря на кажущуюся простоту постановки диагноза, истинная причина боли в переднем отделе стопы часто остается нераспознанной [5], и многие пациенты лечатся либо консервативно, либо проходят лечение по поводу заболеваний с похожей клинической картиной [6]. Согласно современной литературе, основными методами лечения данной патологии являются различные виды остеотомий плюсневых костей [12]. Данные оперативные пособия не всегда оказываются эффективными, и вопрос об оптимальных методах остается открытым. Основным фактором, предрасполагающим к развитию метатарзалгии, является отсутствие нагрузки на пальцы при ходьбе. К перемещению нагрузки в область плюсны приводят нестабильность пальцев в плюснефаланговом суставе и уплощение поперечного свода [1]. Начальные проявления метатарзалгии появляются задолго до вывиха пальца и обусловлены синовитом в плюснефаланговом суставе [11]. Дальнейшее развитие заболевания приводит к нестабильности в плюснефаланговом суставе и смещению нагрузки на область головок плюсневых костей. По данным Coughlin [9], деформация может возникать как самостоятельное заболевание либо, чаще, как результат сочетания последовательных патологических и предрасполагающих факторов, таких как возраст женщин старше 50 лет, использование обуви с узким мысом на высоком каблуке, уплощение поперечного свода с вальгусной деформацией первого пальца и дегенеративные изменения в первом плюснефаланговом суставе. Вальгусная деформация первого пальца часто сочетается с нестабильностью во втором плюснефаланговом суставе, но наиболее вероятной причиной нестабильности являются изменения, обусловленные перегрузкой и дегенеративными изменениями [18] в таких структурах, как боковые коллатеральные связки, капсула и подошвенная связка. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе не существует единого мнения о диагностике, дифференциальном диагнозе [4] и выборе оптимальной тактики хирургического лечении при перегрузочной метатарзалгии. Высокий процент неудовлетворительных результатов [13] связан с тем, что оперативное лечение при данном заболевании направлено преимущественно на разгрузку заинтересованной области с помощью различных видов остеотомий, в то время как восстановлению поврежденных мягкотканных элементов не уделяется достаточного внимания [20]. Нерешенным остается вопрос о выборе соответствующей тактики оперативного лечения перегрузочной метатарзалгии при разных степенях нестабильности пальца в плюснефаланговом суставе [14]. Остаются также открытыми такие вопросы, как необходимость коррекции мягкотканных структур плюснефаланговых суставов, оценка результатов оперативного лечения, профилактика осложнений, послеоперационное ведение пациентов и выбор тактики ревизионного лечения у пациентов, ранее получавших хирургическое лечение по поводу данного заболевания [17]. Материалы и методы За период с 2014 по 2017 г. в 51-м ортопедическом отделении ГКБ г. Москвы им. С.П. Боткина по поводу перегрузочной метатарзалгии было прооперировано 60 пациентов в возрасте от 36 до 81 года (средний возраст 63,2), из них 57 женщин (95,0%) и 3 мужчин (5,0 %). Пациенты обращались в клинику по поводу длительно существующей деформации переднего отдела стопы и болью под головками плюсневых костей. У всех наблюдаемых, в соответствии с критериями включения в исследование, перегрузочная метатарзалгия являлась приоритетной жалобой в комплексе деформации. Распределение пациентов на группы выполнялось по характеру оперативного вмешательства. В основную группу (первую) вошли 30 пациентов (96,7% женщин), которым выполнялось комбинированное вмешательство: Weil-остеотомия плюсневой кости и восстановление подошвенной связки плюснефалангового сустава (без фиксации спицей, но с фиксацией пальца адгезивными бинтами). В группу сравнения (вторую) вошли 30 пациентов (93,4% женщин), которым выполнялось Weil-остеотомия плюсневой кости и артродезирование проксимального межфалангового сустава (с фиксацией спицей). Распределение по полу в данном исследовании было следующим: 1 мужчина (3,3%) и 29 женщин (96,7%) в первой группе; 2 мужчин (6,6%) и 28 женщин (93,4%) во второй группе (табл. 1 и рис. 1). Доля женщин в исследовании была в 32 раза выше, чем мужчин, что связано с особенностями патогенеза и влиянием предрасполагающих факторов, описанных выше. Большая часть пациентов (до 75,0%) была пенсионного возраста. По данным критериям группы наблюдения были сопоставимы (см. табл. 1). Таблица 1 Характеристика пациентов по полу и возрасту Группа Основная группа Группа сравнения Мужчин/женщин (%) 3,3% / 96,7% 6,6% / 93,4% Средний возраст (лет) 63,6 (41;81) 62,7 (36;80) Распределение пациентов по степени выраженности болевого синдрома в двух группах до оперативного вмешательства представлено в табл. 2. Для оценки выраженности болевого синдрома использовали шкалу вербальной оценки боли (Verbal Rating Scale или ШВО). Таблица 2 Распределение пациентов по степени выраженности болевого синдрома до операции Пациент Группа Всего I II Боль во 2-м и/или 3-м плюснефаланговом суставе до операции очень сильная Абс. 6 7 13 % 20 23,3 21,7 сильная Абс. 15 16 31 % 50 53,3 51,7 умеренная Абс. 9 7 16 % 30 23,3 26,7 Всего Абс. 30 30 60 % 100 100 100 Важной характеристикой, позволяющей оценить эффективность оперативного лечения и прогнозировать отдаленный результат, является оценка стабильности пальца в плюснефаланговом суставе до и после оперативного вмешательства (табл. 3). Таблица 3 Стабильность плюснефалангового сустава до операции Стабильность плюснефалангового сустава до операции Количество больных Всего I Группа II Группа Абс. % Абс. % Абс. % 4-я степень (вывих) 23 76,7 22 73,3 45 75,0 2-3-я степень (подвывих) 7 23,3 8 26,7 15 25,0 1-я степень (стабилен) - - - - - - Всего 30 100 30 100 60 100 Оценивалась также плантаризация пальца относительно поверхности опоры. Оценка плантаризации дистальной фаланги оперированных пальцев после оперативного вмешательства проводилась подобарографическим методом и на рентгенограммах под нагрузкой весом. Плантаризация пальцев до оперативного вмешательства представлена на табл. 4. Таблица 4 Плантаризация пальцев до оперативного вмешательства Плантаризация дистальных фаланг пальцев Количество больных Всего I группа II группа Абс. % Абс. % Абс. % Есть контакт дистальной фаланги пальца с поверхностью опоры 0 0 9 30 9 15 Нет контакта при статике, появляется при отрыве пятки при вставании на мысок 0 0 6 20 6 10 Нет контакта даже в процессе переката стопы 30 100 15 50 45 75 Всего 30 100 30 100 60 100 Подобарометрия Данное исследование выполнялось при помощи устройства с датчиком давления для локальной подобарометрии. При использовании больших платформ для подобарометрии возникают затруднения при оценке давления в одной определенной точке. Прибор с одним датчиком позволяет фиксировать датчик непосредственно в исследуемой зоне под головкой плюсневой кости (см. рис. 1) или под дистальной фалангой пальца (рис. 2) и тем самым можно оценить опороспособность пальца и нагрузку, приходящуюся на эти зоны. Для объективизации результатов исследование проводилось до и после оперативного вмешательства (через 6-8 недель). При вывихе пальца в плюснефаланговом суставе значительно повышается давление под головкой соответствующей плюсневой кости, особенно при вставании на мыски. При оперативном вмешательстве, направленном на остеотомию плюсневой кости и вправление вывиха, происходит нормализация распределения давления между головкой плюсневой кости и дистальной фалангой пальца. Для интерпретации данных, полученных методом локальной подобарометрии, авторы пользовались характеристиками производителя используемого датчика. Изменения нагрузки на датчик до и после оперативного лечения значительно варьировали у каждого конкретного пациента. В связи с этим авторы высчитывали и анализировали средние показатели нагрузки и разгрузки определенной области стопы до и после оперативного лечения в сравниваемых группах, а не конкретные показатели в граммах у каждого исследуемого. Рис. 1. Применение датчика локальной подобарометрии в оценки давления под головкой плюсневой кости Рис. 2. Применение датчика локальной подобарометрии в оценке давления под дистальной фалангой пальца Статистическая обработка полученных данных Объектом рандомизированного ретропективного клинического исследования выступали 60 пациентов (n = 60) с диагнозом перегрузочная метатарзалгия, комбинированное плоскостопие, прооперированные в 51-м ортопедическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина за период с 2016 по 2018 г. Среди них 56 женщин и 4 мужчин в возрасте 62 ± 11 (M ± SD) лет. Общая совокупность пациентов была разделена на две подгруппы по характеру оперативного лечения (I и II). В I группе (n = 30) 29 женщин и один мужчина в возрасте 64 ± 8 (M ± SD) лет, которым помимо общепринятых способов лечения (Weil-остеотомия плюсневой кости) выполнялась ещё и коррекция мягкотканных компонентов, входящих в состав плюснефалангового сустава, а именно подошвенной связки плюснефалангового сустава и компонентов, оказывающих влияние на сустав (сухожилия и коллатеральные связки). Вторую группу сравнения (n = 30) составили 28 женщин и твое мужчин в возрасте 60 ± 3 (M ± SD) лет, которым выполнялись Weil-остеотомия плюсневой кости в сочетании с артродезированием плюснефалангового сустава. Статистический анализ результатов и осложнений оперативного вмешательства проводился по количеству прооперированных стоп, а не по количеству пациентов. Анализ результатов по количеству стоп был выбран в связи с тем, что в некоторых случаях болевой синдром в области стоп был связан с контрлатеральной стороной (не оперированной или оперированной по разным методикам). Клиническое исследование включало в себя исследование качественных показателей, таких как боль во втором и/или третьем плюснефаланговом суставе, стабильность (тест выдвижного ящика Lachman) и плантаризация (опора двух и/или трех пальцев о поверхность). Кроме того, в послеоперационный период в первой группе учитывали степень укорочения плюсневой кости, также определяли удовлетворенность пациента результатом оперативного лечения для общей когорты. В исследование были включены такие параметры, как давление под дистальной фалангой и давление под головкой плюсневой кости (в нейтральной позиции и при отрыве пятки). Все измерения признаков проводили до и после оперативного лечения. В первой группе общий период наблюдения за пациентом в среднем составил 10,9 ± 4,0 мес., а во второй 9,1 ± 4,3 мес. Оценка качества жизни и некоторых объективных показателей до операции и после проводилась по шкале, предложенной Американским обществом хирургии стопы и голеностопного сустава, известной под аббревиатурой AOFAS для переднего отдела стопы или шкале Kitaoka, а также по визуальной аналоговой шкале, известной под аббревиатурой VAS FA. При проведении статистической обработки результатов исследования для определения распределения на нормальность использовался критерий Шапиро-Уилкса. Значения непрерывных величин с нормальным распределением представлены в виде M ± SD, где M - выборочное среднее, SD - стандартное отклонение. При ненормальном распределении для количественных описательных статистик были приняты следующие центральные тенденции распределения: медиана и квартили (Ме (LQ; UQ)), где Ме (50%) - медиана, LQ - нижний квартиль (25%), UQ - верхний квартиль (75%). Для сравнительного анализа количественных показателей исследования использовались непараметрические критерии: ранговый критерий знаков Вилкоксона (исследование до и после операции), ранговый критерий Манни-Уитни (сравнительный анализ групп I и II). Корреляционный анализ проводился при помощи критерия Спирмена. Для описания качественных (номинальных) признаков использовали относительные (%) и абсолютные частоты. Для сравнения качественных признаков применялся критерий Хи-квадрат, а также точный критерий Фишера для малых частот (сравнительный анализ групп I и II). Для сравнения зависимых групп (исследование до и после операции) по качественным показателям был использован критерий сопряженности на симметрию Стюарта-Максвелла. Для статистической обработки результатов исследования использовались статистические пакеты Statistica 10 и IBM SPSS Statistics 22. Алгоритм выбора метода хирургического лечения показан в табл. 5. Таблица 5 Выбор метода хирургического лечения перегрузочной метатарзалгии и сопутствующей нестабильности в плюснефаланговом суставе Вид и степень деформации Метод оперативного лечения Метод фиксации достигнутой коррекции Метатарзалгия + 3,4-я степень нестабильности + фиброзный анкилоз в межфаланговом суставе Weil-остеотомия + прошивание и тенодез подошвенной связки плюснефалангового сустава к основанию проксимальной фаланги пальца + редрессация проксимального межфалангового сустава Фиксация бесшляпочным винтом + фиксация пальца в положении сгибания адгезивными бинтами сроком до 6 недель со дня операции Результаты Сравнительный анализ количественных показателей до и после операции показал, что в основной группе I давление под дистальной фалангой в нейтральной позиции до операции было нулевым 0 (0; 30) граммов (рис. 3), n = 30, Ме (LQ; UQ), а после операции составило 475 (250; 730) граммов, установлены достоверные статистически значимые различия при Z = 4,54, p < 0,01. Рис. 3. Давление под дистальной фалангой в нейтральной позиции Рис. 4. Давление под головкой плюсневой кости в нейтральной позиции При сравнении давления под головкой плюсневой кости в нейтральной позиции до и после операции также установлены статистически значимые различия. До операции в группе I давление составило 3220 (2900; 3900) граммов, а после операции наблюдается значительное снижение - 2300 (1900; 2700) граммов, Z = 4,78, p < 0,01 (рис. 4). Давление под дистальной фалангой при подъеме на мысок (отрыве пятки) в группах до и после операции статистически значимо различалось в обеих группах. В группе I наблюдается значительное увеличение давления в послеоперационный период с 15 (0; 180) граммов до 1000 (700; 1800) граммов при Z = 4,78, p < 0,01 (рис. 5). Установлено статистически значимое снижение давления под головкой плюсневой кости при подъеме на мысок в первой группе с 4600 (3900; 6200) граммов (до операции) до 3200 (2500; 4200) граммов после операции при Z = 4,78, p < 0,01. У 23 пациентов (76,6%) после операции во второй группе наблюдался подвывих, вывих отмечен у 7 пациентов (23,3%), случаев стабильности отмечено не было. Показатель плантаризации пальца до операции в группе II: у 9 пациентов (30,0%) отмечен контакт пальцев с поверхностью опоры, у 6 пациентов (20,0%) нет контакта пальцев при статике, но появляется при отрыве пятки при перекате стопы, у 15 пациентов (50,0%) нет контакта пальцев о поверхность опоры даже в процессе переката стопы. У 13 пациентов (43,3%) отмечен контакт пальцев с поверхностью опоры, у 10 пациентов (33,3%) нет контакта пальцев при статике, но появляется при отрыве пятки при перекате стопы, у 7 пациентов (23,3%) нет контакта пальцев о поверхность опоры даже в процессе переката стопы. Оценка качества жизни и объективных показателей по шкале AOFAS во второй группе до операции составила 42,8 (22; 60) балла, а после операции 73,9 (52; 95) балла, при Z = 4,78, p < 0,01. Во второй группе наблюдали увеличение по шкале VAS FA с 92 (79; 99) баллов (до операции) до 147 (139; 165) баллов (после операции) при Z = 4,78, p < 0,01. Рис. 5. Давление под дистальной фалангой при подъеме на мысок Рис. 6. Давление под головкой плюсневой кости при подъеме на мысок Во второй группе давление под дистальной фалангой в нейтральной позиции до операции составляло 0 (0; 200) граммов, а после операции составило 0 (0; 350) (см. рис. 3), при этом наблюдались статистически значимые различия в сравниваемых группах при Z = 2,8 и p < 0,01 (Z - число Вилкоксона, p - уровень значимости). При сравнении давления под головкой плюсневой кости в нейтральной позиции до и после операции также установлены статистически значимые различия. До операции в группе II давление составило 3500 (2900; 4150) граммов, после операции наблюдается значительное снижение 2800 (1900; 3000) при Z = 4,62, p < 0,01 (см. рис. 4). Давление под дистальной фалангой при подъеме на мысок (отрыве пятки) в группах до и после операции статистически значимо различается в обеих группах. В группе II наблюдается незначительное статистически значимое увеличение показателя после операции с 35 (0; 560) до 300 (70; 700) граммов, при Z = 4,19, p < 0,01 (рис. 5). Как видно на рис. 6, во второй группе наблюдалось статистически значимое снижение давления под головкой плюсневой кости при подъеме на мысок: с 4850 (3450; 5300) граммов перед операцией до 3750 (2900; 5000) граммов в послеоперационный период при Z = 4,78, p < 0,01. Обсуждение Вышеизложенные результаты исследования позволяют говорить об эффективности применения оперативного лечения в группе I по сравнению с группой II. После операции отсутствие болевого синдрома было отмечено у 80% пациентов из первой группы, что на 20% больше, чем во второй группе. Умеренная боль сохранялась у 20% из первой группы, что на 20% ниже, чем во второй группе. При сравнении номинальных показателей в зависимых группах до и после операции также установлены статистически значимые различия. Установлено, что группы I и II статистически достоверно различаются по показателю стабильности плюснефалангового сустава после операции (Хи² = 16,5; df = 2; p < 0,001), где Хи² - значение Хи²; df - число степеней свободы; p - уровень значимости. Показатель стабильности в основной группе на 90% выше, чем в контрольной. Данный факт обусловлен тем, что во второй группе коррекция стабилизирующих структур не выполнялась. Установлено что группы I и II статистически достоверно различаются по признаку плантаризации после операции (Хи² = 12,46; df = 2; p = 0,002). Плантаризация пальца к поверхности опоры по статике на 40% выше, чем в группе сравнения. Показатель плантаризации на 16,6% выше при перекате стопы. Отсутствие контакта пальца в процессе переката в первой группе не наблюдается, а во второй группе составляет 23%. В результате сравнения оценки качества жизни и некоторых объективных показателей по шкале AOFAS до операции и после оперативного лечения в группах сравнения установлены статистически значимые различия. Средний послеоперационный показатель по шкале AOFAS в основной группе после операции составил 88 баллов, что на 13 баллов выше, чем во второй группе. Сравнивая VAS FA в зависимых группах, авторы установили наличие статистически значимых различий до и после операции. Средний послеоперационный показатель по шкале VAS FA в основной группе после операции составил 167 баллов, что на 20 баллов выше, чем во второй группе. Установлено статистически более значимое увеличение давления под дистальной фалангой после операции в первой группе по сравнению со второй группой, а также значимое снижение давления под головкой плюсневой кости после операции в первой группе по сравнению со второй. Определены статистически значимые положительно направленные умеренные связи между степенью укорочения плюсневой кости и давлением под дистальной фалангой в нейтральной позиции после операции в группе I (n = 30, k = 0,4, p = 0,02), а также степенью укорочения плюсневой кости и давлением под дистальной фалангой при подъеме на мысок после операции (n = 30, k = 0,47, p = 0,008). Определена статистически значимая положительная умеренная связь между восстановлением подошвенной связки и давлением под дистальной фалангой в нейтральной позиции после операции в основной группе (n = 30, k = 0,38, p = 0,03), где k - коэффициент Спирмена. Также установлена статистически достоверная зависимость и сильная положительная связь между давлением под головкой плюсневой кости до операции и давлением под головкой плюсневой кости после операции в нейтральной позиции и при подъеме на мысок (k = 0,8-0,9 при p < 0,01) в обеих группах. Заключение Хирургическое лечение перегрузочной метатарзалгии является актуальной проблемой и активно обсуждается в отечественной и зарубежной научной литературе. Не менее активно обсуждаются и рецидивы, возникающие при лечении данного заболевания [2]. Учитывая, что заболевание встречается практически у 11,6% [7] европейского населения, а процент осложнений после оперативного лечения достигает 50% [13], необходимо дальнейшее углубленное изучение данного заболевания. Во многих, преимущественно зарубежных научных исследованиях [10], посвященных изучению рецидивов метатарзалгии и молоткообразной деформации, указывается на главную роль реинсерации подошвенной связки плюснефалангового сустава в профилактике развития таких осложнений, как «плавающий палец» и переходная метатарзалгия. В многочисленных работах, посвященных хирургическому лечению деформаций переднего отдела стопы, состоянию мягкотканных компонентов отводится ведущая роль [3]. От нормального функционирования таких параметров, как эластичность и упругость, зависит адекватная амортизация стопы в целом. Большинство предложенных хирургических вмешательств направлено на коррекцию костных компонентов после деформации, а мягкотканным элементам отводится второстепенная роль. В данной работе проведен анализ результатов хирургического лечения перегрузочной метатарзалгии двумя хирургическими способами в двух группах пациентов. В одной группе - путем выполнения остеотомий малых плюсневых костей и фаланг пальцев, в другой - данные хирургические техники дополнялись реинсерацией подошвенной связки плюснефалангового сустава к месту отрыва от проксимальной фаланги пальца. С целью доказательства эффективности предлагаемых способов лечения использовался метод подобарометрии, который показал свою эффективность. Выводы 1. Разработанная система комплексного хирургического лечения пациентов с перегрузочной метатарзалгией должна включать в себя разработанные хирургические способы вмешательства с последующим программным реабилитационным лечением. 2. Используемый комбинированный способ позволяет улучшить результаты оперативного лечения пациентов с перегрузочной метатарзалгией на 15,4 % по сравнению с группой пациентов, которым выполнялась Weil-остеотомия и артродезирование проксимального межфалангового сустава. 3. Метод подобарометрии - очень информативен и прост для оценки как предоперационного, так и послеоперационного состояния больных с поперечным плоскостопием.

About the authors

L. Y Slinyakov

V. B Bogatov

N. V Rigin

D. S Bobrov

A. A Shubkina

References

Statistics

Views

Abstract - 81

PDF (Russian) - 40

Refbacks

• There are currently no refbacks.