Full Text

Введение Многоплоскостные деформации стопы и голеностопного сустава чаще всего встречаются у людей, страдающих тяжелыми формами сахарного диабета. В мировой литературе они достаточно широко известны под названием «нейроартропатические деформации Шарко». Изучению и вариантам лечения данной патологии посвящено большое количество работ [2, 5, 6, 7]. Описаны случаи, когда причиной деформации стоп являлся хронический остеомиелит ладьевидной и пяточной костей [1]. Причем авторы не могут определенно утверждать, что же явилось причиной токсического генеза нейропатии - продукты денатурации белка и жизнедеятельности болезнетворных бактерий либо длительное и массивное употребление больными антибиотиков, которые проявляли нейротоксичную активность. В литературе также встречается случай, когда причиной нейропатии стал препарат «Амиодарон», который больной принимал продолжительное время по поводу аритмии [4]. В обсуждении этой публикации авторы подчеркивают, что у больного отсутствовал сахарный диабет и другой причины нейропатии, кроме как прием «Амиодарона», не было. Однако в мировой литературе практически отсутствуют публикации, посвященные лечению многоплоскостной деформации стоп и голеностопного сустава у больных, когда этиопатогенетическим фактором такой деформации стала алкогольная полинейропатия. Этиловый спирт, являясь нейротоксичным ядом, вызывает стойкие нарушения как в центральной, так и в периферической нервной системе. Часто такие нарушения становятся необратимыми, несмотря на прекращение приема больным этилового спирта [3]. Полинейропатия нижних конечностей приводит к нарушению их нормальной биомеханики и, как следствие, формирование контрактур суставов стопы и голеностопного сустава. Несмотря на общемировую проблему алкоголизма, в профильных журналах по ортопедии нам удалось найти лишь одну достаточно объемную публикацию, посвященную оперативному лечению контрактур суставов стопы на фоне алкогольной полинейропатии [8]. В этой статье авторы приводят клинические наблюдения всего четырех пациентов с данной патологией. Однако у этих пациентов были однотипный анамнез заболевания и его клинические проявления. У них отсутствовал сахарный диабет, они длительное время злоупотребляли алкоголем. Стопа приобретала характерную деформацию, при которой эквиноварусный компонент преобладал в той или иной степени выраженности, в противоположность, которая наблюдается у больных с деформацией Шарко, когда стопа становится плоско-вальгусной. Провести какую-то зависимость не представлялось возможным ввиду очень малого количества наблюдений. Все эти больные лечились консервативно и, как утверждают авторы, с хорошим эффектом. Учитывая столь малое количество наблюдений в мировой литературе, мы решили представить свои наблюдения и результаты лечения данной патологии. Материалы и методы Под нашим наблюдением в период с 2005 по 2018 гг. в Городской клинической больнице № 67 г. Москвы находились под наблюдением 16 пациентов с алкогольной полинейропатией и сопутствующей деформацией стоп (табл. 1). Все больные имели в анамнезе алкоголизм, однако к моменту оперативного лечения прекратили употребление алкоголя и прошли курс социальной адаптации. Интересен факт, что все больные имели высшее или незаконченное высшее образование и длительное время являлись безработными. Двусторонний процесс наблюдался у 81,25% больных (13 человек) (рис. 1, а), одностороннее поражение конечности представлено у больной на рис. 1, б. Таблица 1 Характеристика больных по социальному признаку (р ≤ 0,005) Больные Количество, чел. Средний возраст, лет Длительность злоупотребления алкоголем, лет Длительность сформировав-шейся контрактуры стопы, лет Время, прошедшее после последнего употребления алкоголя, лет Мужчины 14 46,4 ± 0,8 3,5 ± 1,8 1,3 ± 0,2 1,1 ± 0,9 Женщины 2 42 3,0 2 1,3 ± 0,2 Всего 16 45,2 ± 0,2 3,4 ± 0,7 1,4 ± 1,1 - а б Рис. 1. Поражение конечности: а - двустороннее; б - одностороннее Рис. 2. Рентгенограммы больного С. с двусторонним процессом до операции (боковая проекция) Рис. 3. Рентгенограмма больного Ф. с односторонним процессом до операции (боковая и прямая проекции) При этом у больных не представлялось возможным выполнить дооперационное обследование биомеханики походки, так как они самостоятельно без посторонней помощи передвигаться не могли. Всем больным до операции выполнялись рентгенограммы в стандартных проекциях (рис. 2, 3). На рис. 3 в прямой проекции обращает на себя внимание выраженное склерозирование подошвенного апоневроза, который становится даже рентгеноконтрастным. Стоит также отметить, что у данного больного достаточно хорошо сохранен голеностопный сустав, а также другие суставы стопы, это позволяет предположить ведущую роль в формировании деформации мягкотканного компонента. У данного больного остеопороз не выражен, что часто бывает у больных, страдающих алкоголизмом, но мы не выполняли денситометрию и оценивали данный признак лишь по рентгенограммам. Оперативное лечение Всех больных было решено лечить оперативным способом, который включал в себя вмешательство как на мягкотканных компонентах стопы, так и на костных структурах. Больным с двусторонним поражением оперативное вмешательство выполнялось сначала на одной стороне (рис. 4). Суть оперативного вмешательства заключалась в следующем. Через кожный разрез длинной около 10 см по заднемедиальной поверхности осуществлялся доступ к ахилловому сухожилию, которое рассекалось Z-образно, за счет чего происходило его удлинение, позволяющее получить сгибание в голеностопном суставе до 90°. С целью разгибания пальцев стопы и суставов плюсны производили подкожное рассечение подошвенного апоневроза. Иногда удавалось одномоментно произвести редрессацию до нормокоррекции. В случаях, когда одномоментной коррекции достичь не удавалось, выполняли ее с помощью аппарата внешней фиксации. В некоторых случаях приходилось удлинять сухожилие m. adductor hallucis. Всем больным выполняли трехсуставной артродез с помощью аппаратов внешней фиксации. Компоновка аппарата внешней фиксации предполагала возможность трансартикулярной фиксации пальцев стопы (рис. 5). Коррекция в аппарате внешней фиксации занимала от 2 недель до 3 месяцев (среднее 1,2 мес.). Затем аппарат переводился в режим стабилизации, который варьировался от 1,5 до 2 мес. Пятерым больным потребовалась дополнительная тенотомия сгибателей пальцев. Биомеханическое исследование походки было проведено с использованием программно-аппаратного комплекса «МБН-Биомеханика», который позволял Рис. 4. Второй этап оперативного вмешательства после восстановления опорной функции на одной стопе Рис. 5. Рентгенограммы больного Ф. коррекция деформации стопы в аппарате внешней фиксации регистрировать временные, кинематические и электромиографические характеристики цикла шага с правой и левой сторон. Регистрация производилась при ходьбе обследуемого по дорожке из токопроводящей резины длиной 10 м при помощи металлических контактов, крепящихся к обуви в четырех точках - носок, пятка и головки I и V плюсневых костей. В работе анализировались подографические (временные) параметры шага: время цикла шага, доля в нем периода опоры (одиночного и двойного), периода переноса. Одновременно при помощи цифровых трехкомпонентных электрогониографических датчиков регистрировались пространственные (кинематические) характеристики (амплитуда и объем движений в сагиттальной плоскости в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах с обеих сторон). При помощи этих же датчиков фиксировались временные характеристики сгибания - разгибания в суставах нижних конечностей - фазы основных, включая нулевую, гониографических точек (% от продолжительности цикла шага), принимая во внимание, что нулевая точка соответствует началу движения в суставе, а первая, вторая и третья - максимумам сгибания и разгибания в нем. Статистическая обработка результатов лечения проводилась с использованием непараметрических критериев Манна - Уитни, для проверки наличия зависимостей применялся регрессионный анализ. Обработка проводилась при помощи пакета статистики программы MS Excel, пакета программ Statistica. За уровень статистической значимости принимали р < 0,05. Результаты и обсуждение Результаты лечения оценивались через 1,0-2,5 г. после операции (среднее 17 мес.). Послеоперационных осложнений не наблюдалось. У одного больного потребовалось перепроведение спиц в аппарате внешней фиксации в связи с угрожающим натяжением мягких тканей в результате производимой коррекции. Биомеханическое обследование функции опоры и движения у неврологических больных показало, что двигательная симптоматика у лиц с патологией периферической нервной системы, осложненной деформацией стоп, характеризуется полиморфностью. Выявлены общие неспецифические симптомы (увеличение периода опоры, снижение амплитуд движений в суставах, уменьшение переменных динамических нагрузок) - результат снижения скорости ходьбы и уменьшения стабильности вертикальной стойки (увеличение площади статокинезиограммы и скорости перемещения центра тяжести тела). У всех больных были выявлены специфические патогномоничные для данного заболевания симптомы, характеризующиеся асимметрией периодов цикла шага и динамических показателей, смещением проекции центра тяжести тела во фронтальной плоскости. У больных, имевших одностороннее поражение конечности, отмечались менее значительная асимметрия периодов цикла шага, недостаточность функции четырехглавой мышцы бедра и трехглавой мышцы голени, а также снижение стабильности, сопровождающееся смещением центра тяжести тела на здоровую сторону. У группы больных с двусторонним поражением конечностей отмечалась функциональная разнородность с наличием парадоксальных вариантов (гиперстабильность, как правило, смещение центра тяжести тела было центральным - 80% случаев). У всех больных наблюдалась выраженная асимметрия временных параметров. В табл. 2 приведены основные параметры ходьбы прооперированных больных по сравнению с данными здоровых людей. Как следует из данных, приведенных в табл. 2, больные, которые перенесли операцию на одной конечности, имели более хорошие показатели ходьбы по сравнению с теми, у кого было двустороннее поражение. Возможно, это связано не только с «удвоенной» тяжестью перенесенных операций, но также и с тем, что данная группа больных изначально имела более выраженные неврологические нарушения после хронической алкогольной интоксикации. Временные характеристики шага были увеличены у всех оперированных больных (табл. 3). Обращает на себя внимание, что у больных с односторонним поражением стопы сохраняются хромота и асимметрия походки. «Здоровая» конечность в какой-то мере компенсирует нагрузку на оперированную стопу, о чем свидетельствует укорочение двуопорной фазы на неоперированной ноге и, соответственно, удлинение переносной фазы. Сохраняется довольно выраженное сокращение времени опоры на пятку на оперированной стопе. Скорее всего, это связано с сохраняющимся «алгоритмом Таблица 2 Основные параметры биомеханики походки прооперированных больных по сравнению со здоровыми людьми (р < 0,05) Параметр Норма Оперированные на одной конечности Оперированные с двусторонним поражением M ± m M ± m Увеличение, % M ± m Увеличение, % Длительность двойного шага, с 1,21 ± 0,03 1,65 ± 0,04 36,36 1,91 ± 0,06 57,85 Длина двойного шага, м 1,42 ± 0,02 1,37 ± 0,03 -3,52 1,02 ± 0,07 -28,17 Средняя скорость, м/с 1,17 ± 0,03 1,05 ± 0,04 -10,25 0,9 ± 0,02 -23,08 Средняя скорость, км/ч 4,22 ± 0,11 3,92 ± 0,22 -7,1 2,66 ± 0,12 -36,97 Темп, шаг/мин 99 ± 2 86 ± 2 -8,68 72 ± 2 -7,27 Таблица 3 Временные характеристики ходьбы (% к длительности двойного шага) в норме и у оперированных больных с односторонним поражением (р < 0,05) Параметр Норма Оперированная стопа Неоперированная стопа M ± m M ± m % M ± m % Опора на пятку 6,4 ± 0,6 3,9 ± 0,7 60,94 6,6 ± 0,2 103,1 Опора на всю стопу 37,3± 1,1 23,3 ± 1,4 62,47 37,5 ± 0,1 100,5 Опора на носок 19,0 ± 0,8 20,1 ± 0,8 105,8 19,4± 0,2 102,1 Переносная фаза 37,3 ± 0,6 23,1 ± 0,6 61,93 41,1 ± 0,2 110,8 Двуопорная фаза 12,7 ± 0,4 11,7 ± 0,4 92,13 11,3 ± 0,4 88,9 Сдвиг (интервал τ) 6,6 ± 1,1 7,8 ± 0,9 118,94 7,6 ± 0,4 115,2 походки», который существовал еще до операции, а также сохраняющейся незначительной эквинусной установкой стопы у этих больных. Клинический пример анализа походки больного через 8 месяцев после операции с односторонним поражением стопы показан на рис. 6. Рис. 6. Результат анализа походки у больного с односторонним поражением стопы на фоне алкогольной полинейропатии Как видно на рис. 6, у больного наблюдается асимметрия походки с сохраняющимся нарушением опоры на оперированную ногу. Аналогичные данные можно получить у этого больного и при стабилометрическом исследовании (рис. 7), где отмечается смещение центра опоры в здоровую сторону. Больной, очевидно, ограничивает опору на оперированную конечность. На данном примере также видно, что у больного сохраняется ограничение опоры на пятку, о причинах чего упоминалось ранее. В результате происходит компенсаторное смещение центра тяжести кпереди. 22 Рис. 7. Пример стабилометрического исследования у больного с односторонним поражением стопы Несмотря на сохраняющиеся биомеханические нарушения походки у больных с односторонним поражением конечности, можно констатировать удовлетворительный клинический исход хирургического лечения, так как эти больные смогли использовать пораженную стопу в опорной функции и смогли ходить без дополнительной опоры. У больных, которые перенесли операции на обеих стопах, получить статистически достоверные данные временных характеристик по сравнению с нормой не удалось. Это связано с тяжестью выполненных операций, когда вследствие хромоты наблюдался слишком большой разброс полученных результатов. Возможно, это усугублялось еще и тем, что этим больным выполнялось двустороннее пересечение подошвенного апоневроза, что дополнительно исключало компенсацию опоры на неповрежденную конечность. Выводы 1. Лечение пациентов со стойкой деформацией стоп на фоне алкогольной полинейропатии должно включать в себя этап хирургической коррекции, сочетающей вмешательства на мягкотканных и костных структурах. 2. В случаях тяжелых деформаций выведение стопы из порочного положения целесообразно проводить поэтапно, сочетая одномоментное интраоперационное открытое вмешательство с последующей постепенной дополнительной коррекцией в аппарате внешней фиксации. Это позволит снизить травматичность вмешательства и избежать осложнений в виде локальных некрозов и нарушений кровотока. 3. Аппараты внешней фиксации, наложенные в ходе хирургического вмешательства на стопе, позволяют не только проводить дальнейшую этапную коррекцию, но и разрешить раннюю нагрузку на оперированную ногу. 4. Несмотря на проведенную хирургическую коррекцию стоп, у всех больных сохраняются отклонения от нормы биомеханики, что связано с тяжестью ортопедической патологии, а также сохраняющейся полинейропатией, вызванной токсическим действием длительного злоупотребления этанолом.

About the authors

V. B Bogatov

A. V Lychagin

A. R Drogin

A. V Garkavi

A. A Shishova

References

Statistics

Views

Abstract - 63

PDF (Russian) - 43

Refbacks

• There are currently no refbacks.