Full Text

Срединный нерв (от лат. nervus medianus) относится к периферическим нервам, имеет чувствительные, двигательные и вегетативные волокна (рис. 1). Он берёт своё начало от плечевого сплетения на уровне шейных позвонков и проходит вдоль верхней конечности человека. Самое узкое место, где находится срединный нерв, - это запястный канал, расположенный рядом с лучезапястным суставом. Именно в этой области срединный нерв испытывает компрессию (пережатие) в случае синдрома запястного канала. Полость внутри запястного канала заполнена соединительной тканью (от англ. Subsynovial connective tissue) [15; 26; 29]. Срединный нерв в запястном канале окружен с боковых сторон четырьмя сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum superficialis), четырьмя сухожилиями глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus), одним сухожилием длинного сгибателя большого пальца кисти (m. flexor pollicis longus), с вентральной стороны - карпальными костями, с дорсальной стороны - поперечной связкой (retinaculum flexorum) (рис. 2) [5; 10]. Сухожилия, проходящие через запястный канал, прикрепляются с одной стороны к мышцам поверхностного, глубокого сгибателя пальцев и длинного Рис. 2. Ткани, расположенные в поперечном сечении кисти в области запястного канала Рис. 1. Срединный нерв вдоль верхней конечности сгибателя большого пальца, а с другой стороны к костям пальцев. Сокращения этих мышц передают сгибательное движение через сухожилия пальцам кисти. Рассмотрим прикрепление сухожилий сгибателей к фалангам на примере II пальца (указательного), остальные сухожилия III - V пальцев (среднего, безымянного и мизинца) имеют аналогичное прикрепление. Глубокий и поверхностный сгибатели пальцев, проходящие через карпальный туннель, крепятся к дистальной и средней фаланге (рис. 3). Причём глубокий сгибатель имеет одну сплошную область прикрепления, а поверхностный сгибатель крепится в двух областях. Далее эти сухожилия пересекаются за счёт раздвоенного прикрепления поверхностного сгибателя и параллельно идут вдоль фаланг кисти через запястный канал к мышцам (рис. 4). Поскольку срединный нерв относится к смешанному типу нервов, в состав которых входят двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, эти функции могут быть нарушены при его компрессии [3]. Чаще всего первым симптомом карпального туннельного синдрома является интенсивная стреляющая боль в I - III (большом, указательном и среднем) пальцах кисти. Как правило, эти симптомы проявляются при физических действиях кисти человека (вождение автомобиля, работа за компьютером, писание текста от руки, игра на музыкальных инструментах и др.). Со временем интенсивность и длительность боли увеличиваются, и при длительных нагрузках появляется парестезия (чувство покалывания и мурашки), онемение и слабость в пальцах кисти. На следующем этапе синдрома боли онемение и слабость становятся постоянными. Уменьшение выраженности симптомов происходит при «встряхивании кистей», принятии вертикального положения тела. Пациенты обращаются за помощью на начальном этапе в связи с интенсивностью болей и невозможностью выполнения профессиональных навыков. В 1992 г. R. Szabo разделил этот процесс развития туннельного синдрома на три стадии [28]: 1) периодические боли в зоне иннервации; 2) постоянные боли в зоне иннервации, отёк срединного нерва, нарушение нервной проводимости; 3) потеря чувствительных и двигательных функций, гипотрофия и атрофия мышц. Этиология (причины возникновения) Причины возникновения можно разделить на три группы факторов: анатомические, механические, физиологические. У большинства пациентов факторы риска сочетаются и влияют друг на друга [4; 14; 19]. Идиопатический синдром карпального канала зачастую связан с механическими факторами и особенностями профессиональной деятельности больного. Более высокий риск имеют работники таких специальностей, как монтажники, упаковщики пищи, сборщики, художники, ювелиры, делопроизводители, пианисты и другие. Повторение сгибания-разгибания в кистях, длительное нахождение кисти в одном положении, игра на вибрирующих инструментах способствуют развитию туннельных невропатий [21; 30]. Также риск развития синдрома карпального канала повышен у лиц, работающих при низких температурах (работники отделов свежезамороженных продуктов, мясники, рыбаки) [12]. Среди физиологических можно выделить факторы риска, которые влияют на увеличение внутритуннельного тканевого давления и приводящие к нарушению водного баланса в организме, и факторы, вызывающие дегенеративные изменения срединного нерва. Повышение внутритканевого давления приводит к расстройству микроциркуляции, отеку и последующей ишемии срединного нерва. Причинами в таком случае бывают беременность, менопауза, ожирение, почечная недостаточность, гипотиреоз, застойная сердечная недостаточность, ревматоидный артрит, а также прием заместительной гормональной терапии и оральных контрацептивов [19; 20]. Отдельными факторами риска развития синдрома карпального канала является ожирение, метаболический синдром и повышенный индекс массы тела [22]. При беременности синдром запястного канала возникает в связи с периферическими отеками и самостоятельно разрешается после родов [24]. Кроме того, частота развития синдрома запястного канала в 4,2 раза выше у пациентов с сахарным диабетом и встречается у трети пациентов с гипотиреозом [17; 23]. Патогенез (механизм развития) Основная причина проявления симптомов туннельного синдрома заключается в компрессии срединного нерва в запястном канале. В норме в положении покоя кисти срединный нерв не испытывает компрессию, и давление внутри канала не превышает 5 мм рт. ст. [13; 25], однако при различных движениях пальцев рук и кисти срединный нерв может быть пережат. Кратковременное пережатие срединного нерва не приводит к нарушениям, хотя постоянно повторяющееся пережатие, связанное с движением кисти и пальцев, может привести к симптомам туннельного синдрома. Такой механизм развития характерен для идиопатического варианта синдрома запястного канала при профессиональных перегрузках, когда гипертрофия мышц приводит к компрессии нерва. Второй вариант развития компрессии возникает на фоне другого заболевания, когда изменяются взаимоотношения окружающих тканей по различным причинам: увеличение и деформация карпальных костей, отек мягких тканей, внутриневральные опухоли (нейрофибромы, шванномы) и др. Вне зависимости от причины появления туннельного синдрома при компрессии срединного нерва далее происходит его отёк и, как следствие, увеличение размера в поперечном сечении. При этом нарушается кровообращение в нервном волокне, сдавливается сопровождающая вена (v. Nervorum), что усиливает внутриневральный отек и приводит в конечном счёте к ишемии нерва и потере проводимости нервного сигнала. Методы исследования Существуют три метода исследования карпального туннельного синдрома - это магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование и электромиография. При трёхмерной магнитно-резонансней томографии достаточно чётко можно увидеть мягкие ткани, входящие в состав запястного канала, а именно, срединный нерв, сухожилия и поперечную связку. С помощью снимков можно оценить их размеры, степень отека, увеличения размеров и местоположение. Однако тяжесть течения карпального туннельного синдрома и состояние нерва в динамике оценить невозможно [27]. При ультразвуковом исследовании можно получить результаты аналогичные таковым при магнитно-резонансной томографии. Существуют различные критерии по диагностике карпального туннельного синдрома с помощью ультразвукового исследования [8; 16]. «Золотым стандартом» диагностики карпального туннельного синдрома является электромиография [1]. При электромиографии можно определить проводимость нервных волокон (амплитуду потенциала в мкВ и скорость проведения электрического импульса в м/с) и непосредственное место компрессии нерва. Также стоит упомянуть о существовании клинических тестов, не требующих оборудования. • Тест Тинеля: постукивание над местом прохождения нерва вызывает ощущение покалывания в пальцах. Положительный симптом выявляется у 26-73 % пациентов с карпальным туннельным синдромом. • Тест Фалена: пассивное сгибание и разгибание кисти в лучезапястном суставе усиливает ощущения боли и покалывания; симптом выявляется у 74 % пациентов с карпальным туннельным синдромом. • Проба Дуркана: проводится компрессия пальцем исследователя в области проекции запястного канала, тест считается положительным при появлении в течение одной минуты чувствительных и болевых нарушений в зоне иннервации срединного нерва. Чувствительность теста Дуркана находится в пределах 87-91 % [11]. Заключение Ни один из вышеперечисленных методов не даёт представления о величине давления, которое испытывает срединный нерв. Также отсутствует возможность оценки компрессии нервного волокна в зависимости от различных движений кисти и пальцев человека, хотя знание напряжения, которое испытывает нерв, является ключевым для понимания природы карпального туннельного синдрома. Ведь именно давление на нервное волокно вызывает болевые ощущения и симптомы. Также, например, существует вероятность такого стечения обстоятельств, что в состоянии покоя кисти нервное волокно не передавлено, а при определённых движениях вызывает болевые ощущения. Существующие методы диагностики не выявляют такие случаи. Также нет информации о динамике давления в запястном канале и оценке влияния механических факторов в целом. Однако биомеханический подход к карпальному туннельному синдрому поможет в решении существующих проблем. Процессы, проходящие в запястном канале, можно описать с помощью законов механики. Этот подход можно внедрить в медицинскую практику.

About the authors

S. E Peshin

Perm National Research Polytechnic University

Y. V Karakulova

Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner

Y. I Nyashin

Perm National Research Polytechnic University

M. M Nyashin

Perm National Research Polytechnic University

References

Statistics

Views

Abstract - 129

PDF (Russian) - 66

Refbacks

• There are currently no refbacks.